viernes , 19 abril 2019

Enfermedades mentales “culturales” en el DSM-5

La publicación de las nuevas ediciones del conocido Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales siempre va acompañada de polémica. Esta veterana publicación, abalada por la Asociación Americana de Psiquiatría, describe los síntomas de una amplia gama de enfermedades mentales y pretende ser una guía para el diagnóstico. Tiene un abasto tan mundial que cualquier trastorno mental nombrado en el DSM adquiere categoría de enfermedad mental a ojos de muchos.

INFLACIÓN DE DIAGNÓSTICO

La publicación del DSM V en 2013 (no se ha publicado ninguno más desde entonces) acarreó, como siempre, controversia. Porque no todo el mundo comparte los mandamientos del DSM. El comité científico ha sido acusado en varias ocasiones de ampliar de forma innecesaria las categorías de enfermedad mental, lo que resulta en lo que se ha denominado una “inflación de diagnóstico”. El resultado final parece claro: cada vez más personas son diagnosticadas con una afección u otra. De hecho, el DSM V trajo consigo nuevos trastornos mentales más que discutibles.

También el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) ha apuntado de forma negativa al enfoque basado en los síntomas del DSM. La institución afirma que sólo las pruebas de laboratorio son el único camino racional para el diagnóstico de una enfermedad mental. También la Sociedad Británica de Psicología emitió un comunicado, en el momento de la publicación de la nueva edición, en el que afirmaba que no hay ninguna validez científica en las categorías diagnósticas, tales como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Otras críticas habituales, y otras centradas en el DSM V, es el hecho de ampliar el umbral diagnóstico (sobre todo en niños), lo que en consecuencia aumenta el nombre de diagnosticados (y medicalizados).

VOLUNTAD (SIN ÉXITO) DE UN ENFOQUE CULTURAL

La amplia aceptación internacional del DSM indica que esta clasificación es una herramienta muy útil para identificar los trastornos mentales tal y como son padecidos por los individuos de todo el mundo. No obstante, existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. No hay que olvidar, por tanto, que las categorías diagnósticas incluidas en el manual son en muchos casos construcciones culturales, no certezas globales.

En los síndromes ligados a la cultura, el paciente suele mostrar síntomas que se reconocen como una enfermedad que afecta a una sociedad o cultura específica. El síndrome cultural de Dhat (síndrome del semen perdido) observado en partes de la India o el sur de Asia, que se caracteriza por fatiga, ansiedad y culpa sobre todo en hombres, es un ejemplo bien documentado de síndrome psicológico ligado a la cultura, como también lo es el susto o la enfermedad del miedo, en América Latina.

Probablemente en un intento de aceptar esta obviedad, el término “síndrome cultural” o “síndrome ligado a la cultura” fue incluido en la 4.ª edición del DSM, con un listado de las afecciones más comunes incluidas en dicha categoría. No obstante, el toque cultural de la guía deja aún mucho que desear, según varios críticos expertos en la materia. El apartado describe cómo los aspectos culturales afectan al contenido y a la forma de presentación del síntoma (p. ej., trastornos depresivos caracterizados por una preponderancia de síntomas somáticos más que por tristeza), da a conocer también qué términos son preferidos para definir el malestar y aporta información sobre la prevalencia del trastorno (cuando es posible).

La polémica podría llegar con algunas condiciones mentales que ahora mismo tienen categoría propia pero que, puestas en consideración, podrían llegar a ser consideradas culturales. Por ejemplo, ¿podría ser la depresión un síndrome ligado a la cultura occidental, en lugar de un desorden universal? Quizás valdría la pena preguntárselo, ante la falta de consenso en la psiquiatría sobre lo que aún constituye la depresión. También hay algunos expertos que han argumentado que el síndrome premenstrual (añadido por primera vez en la 5.ª edición del manual) podría ser asimismo un síndrome ligado a la cultura occidental. Nadie pone en duda que no sean enfermedades reales, puesto que para el paciente, los síntomas son reales y dolorosos. Pero analizando un poco más a fondo, ¿podría ser la depresión una especie de idioma local (nuestra manera establecida culturalmente) para expresar la angustia y pedir ayuda?

UNA DEFINICIÓN CONFLICTIVA

Para Charles C. Hughes, autor del artículo The Glossary of ‘Culture-Bound Syndromes’ in DSM-IV: A Critique, existen varios problemas con el uso de la noción de síndromes culturales. Ya de entrada, el simple hecho de definirlos convierte a estos síndromes en exóticos y sui generis, como si unos fueran los “normales” y el resto los “otros”. ¿Quién determina quién es quién? Más allá de esta pregunta rocambolesca, la clave está en aceptar que estos “otros” tienen síndromes culturales del mismo modo que los tienen los “occidentales” o las regiones consideradas como “por defecto” en el DSM. Partiendo de esta premisa, los síndromes culturales no deberían desarrollarse como un apartado en el manual, sino que cada categoría diagnóstica debería contener de una consideración de todos los factores culturales intervinientes, tanto desde el punto de vista del paciente como de quien hace el diagnóstico.

Con todo, una categorización basada en los síntomas como la que realiza el DSM podría ser mucho más útil si tuviera más en cuenta las posibles categorías diagnósticas locales más allá de las universales, y que estos factores culturales se tuvieran en cuenta no como algo diferenciado, sino integrado. También aumentaría su utilidad, probablemente, si se aceptara que los tratamientos para el trastorno mental no son de aplicación universal. En resumen, los trastornos ligados a la cultura necesitan tratamientos ligados a la cultura.

Partiendo de la base que este manual seguirá existiendo por muchos años, que así será, ¿qué debería tener en cuenta el DSM? ¿Habría que eliminar todas aquellas categorías para las cuales no pueda detectarse un marcador biológico, como indica el NIMH? ¿Habría que incluir afecciones más locales? ¿Cómo habría que incluir las afecciones culturales? Es un tema peliagudo para el cual yo no tengo la respuesta, pero ahora que todo se está globalizando, quizás sería el momento idóneo para que la Asociación Americana de Psiquiatría se pusiera las pilas y tuviera en cuenta que el mundo es muy grande. Todo esto, sabiendo que hay muchas otras polémicas que acechan al DSM. Los factores culturales son tan sólo una de ellas.

Fuente | Guardian

Sobre Núria Llavina

Experta en divulgación médica y científica, Núria es periodista por la Universitat Autònoma de Barcelona y posgrado en procesos editoriales por la Universitat Oberta de Catalunya.

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